Dobieranie właściwej terapii farmakologicznej nie leży w moich kompetencjach. Często jednak spotykam się z osobami, które stosują kremy sterydowe (dostępne bez recepty lub nie) przez miesiące, lata, a nawet dekady, nie zdając sobie sprawy jak wielką szkodę może to wyrządzić. Celem tego wpisu nie jest demonizowanie kremów sterydowych, bo nie ulega wątpliwości, że mogą one być bardzo pomocne w opanowaniu objawów skórnych, jeśli stosowane są poprawnie i ostrożnie. Jednak nadmierne, długotrwałe stosowanie tych kremów to rodzaj cichej epidemii, której rozmiar zaczyna być dostrzegany dopiero po 70 latach od wprowadzenia na rynek sterydów miejscowych. Gorąco zachęcam zarówno pacjentów, jak i lekarzy, do zapoznania się z materiałami znajdującymi się pod wpisem: przede wszystkim stroną organizacji ITSAN, National Eczema Association oraz dwoma filmami dokumentalnymi.

Jak działają kremy sterydowe?

Kremy sterydowe (kortykosterydy) to najczęściej stosowana forma leczenia atopowego zapalenia skóry i łuszczycy. Zawierają syntetyczne wersje hormonów steroidowych, które w ludzkim organizmie produkowane są głownie przez nadnercza oraz (w mniejszych ilościach) przez keratynocyty i sebocyty. Po nałożeniu kremu, zostają one wchłonięte przez komórki skóry i prowadzą do zatrzymania produkcji substancji prozapalnych. W efekcie dochodzi do tymczasowego zwężenia naczyń krwionośnych, redukcji zaczerwienienia, obrzęku i swędzenia.  Dostępne w Polsce miejscowe kortykosterydy można podzielić na 7 grup w zależności od siły działania. Octan hydrokortyzonu należy do najsłabszych kremów sterydowych i jest dostępny bez recepty.

Kremy sterydowe szybko przynoszą ulgę. Co więcej, są łatwe w użyciu i szeroko dostępne. Problem jednak leży w tym, że ich działanie jest wyłącznie objawowe. W żaden sposób nie wpływają na przyczynę wystąpienia reakcji zapalnej, jedynie tymczasowo ją blokują. Warto zaznaczyć, że kremy sterydowe są bezpieczne jedynie, kiedy stosuje się je krótkoterminowo, zgodnie z rekomendacjami producenta. W celu uniknięcia działań niepożądanych zaleca się, aby steryd był stosowany tak krótko jak to tylko możliwe (przeważnie nie dłużej niż 7-14 dni), najlepiej naprzemiennie z emolientem. Tymczasem, według badania opublikowanego we wrześniu 2022, średni okres stosowania kremów sterydowych to 15 lat u dorosłych i 3.6 roku u dzieci. Badanie przeprowadzono w formie ankiety z udzielam 2160 osób z AZS z 70 krajów (1). Odkrycie to nie jest zaskakujące – w końcu AZS i łuszczyca to choroby przewlekłe, a zatem wymagające długoterminowych rozwiązań terapeutycznych.

Efekty uboczne kremów sterydowych

Długotrwałe stosowanie kremów sterydowych może prowadzić do licznych efektów ubocznych, takich jak atrofia skóry, trwałe rozszerzenie naczyń krwionośnych, nadkażenia skóry, zaćma i jaskra. Jeśli kremy stosowane są na duże obszary ciała lub na cienką skórę (np. powieki, okolice intymne, lecz także skóra dzieci czy seniorów) mogą wystąpić uogólnione efekty uboczne, takie jak hamowanie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, zahamowanie wzrostu u dzieci, osteoporoza, cukrzyca typu 2, nadciśnienie i inne. Do tego dochodzi zjawisko tachyfilaksji, czyli stopniowej utraty efektywności sterydów w wyniku nabycia tolerancji. Dlatego też pacjenci cierpiący na choroby zapalne skóry często są leczeni są coraz wyższymi dawkami kremów sterydowych, a gdy te przestają działać, sterydami doustnymi.

Największym problemem związanym z długotrwałym stosowaniem kremów sterydowych jest fakt, że po ich odstawieniu (lub nabyciu tolerancji na określoną dawkę) może dojść do dramatycznego zaostrzenia objawów skórnych. Zjawisko to nazywa się efektem odstawienia kremów sterydowych lub posterydowym zapaleniem skóry (ang. Topical Steroid Withdrawal czyli TSW) (2, 3, 4, 5, 6).

Czym jest efekt odstawienia kremów sterydowych (TSW)?

Obecnie dostępne dane sugerują, że 10-15% osób stosujących sterydy miejscowe doświadcza TSW. Dane te mogą być jednak zaniżone, ponieważ efekt odstawienia bywa mylony z ciężkim przebiegiem AZS. W efekcie część pacjentów doświadczających TSW może być leczona coraz silniejszymi sterydami, co tylko pogarsza ich stan zdrowia.

Mechanizm stojący za TSW nadal nie jest w pełni zrozumiany. Prawdopodobnie najważniejszym elementem patogenezy TSW jest znaczne rozszerzenie naczyń krwionośnych, w wyniku uwolnienia tlenku azotu, przechowywanego w skórze. Działanie kremów sterydowych opiera się na blokowaniu wydzielania tlenku azotu, co prowadzi do zwężenia naczyń krwionośnych. Po zaprzestaniu stosowaniu sterydów (lub nabyciu na nie tolerancji) dochodzi do nagłego uwolnienia dużych ilości tlenku azotu i rozszerzenia naczyń krwionośnych, co sprawia, że skóra staje się czerwona i piecze. To zjawisko, w połączeniu z atrofią skóry, rozregulowaniem odpowiedzi immunologicznej oraz zmianami w receptorze glikokortykoidowym za pośrednictwem sterydów miejscowych, prowadzi do wystąpienie TSW (6,7).

Efekt odstawienia sterydów to dramat wielu pacjentów. Objawy często obejmują całe ciało, uniemożliwiając normalne funkcjonowanie. Skóra staje się czerwona, łuszczy się i pęka, ból pojawia się przy każdym ruchu ciała. Osoby w trakcie TSW przez kilka lub kilkanaście miesięcy nie są w stanie pracować, uczyć się, a często nawet wstać z łóżka.

TSW czy AZS?

Kryteria diagnostyczne TSW nie są w pełni uregulowane. Obecnie można wyróżnić 3 cechy charakterystyczne dla TSW:

–  Historia długotrwałego, nadmiernego stosowanie sterydów miejscowych (i/lub doustnych), zwłaszcza tych o średniej i dużej sile działania. Uznaje się, że bezpieczny czas ciągłego stosowania kremów sterydowych to dwa tygodnie, najlepiej w formie terapii przerywanej (czyli krem sterydowy przez 2-3 dni w tygodniu, w pozostałe dni emolient).

– W TSW swędzenie charakterystyczne dla AZS zostaje zastąpione przez pieczenie, kłucie i ból.

 – W TSW zmiany skórne nie występują w postaci ognisk (w zgięciach łokci, kolan itp.), lecz obejmują duże obszary ciała (np. w postaci „czerwonego rękawa” na rękach lub nogach), często ze znacznym obrzękiem.

Jeśli podejrzewasz, że możesz doświadczać objawów TSW koniecznie skonsultuj swoje przypuszczenia z dermatologiem. Obecnie coraz więcej lekarzy zdaje sobie sprawę z istnienia TSW. Nie rezygnuj ze stosowanie kremów sterydowych bez konsultacji z lekarzem – zwłaszcza, jeśli były one stosowane według jego zaleceń. Obecnie sterydy miejscowe nie są jedyną dostępną terapią chorób zapalnych skóry. Warto otwarcie porozmawiać z lekarzem na temat dostępnych rozwiązań, np. leku biologicznego Dupilumab. Więcej informacji na temat leczenia Dupilumabem można znaleźć na stronie Polskiego Towarzystwa Chorób Atopowych

Żywienie a kremy sterydowe

Podkreślę jeszcze raz: kremy sterydowe są skuteczną i bezpieczną formą kontroli objawów AZS i łuszczycy, jeśli stosowane są krótkoterminowo, zgodnie z zaleceniami znajdującymi się na opakowaniu. Szybko przyniosą one ulgę w momencie zaostrzenia symptomów AZS lub łuszczycy i umożliwią powrót do codziennych aktywności. Warto jednak traktować sterydy miejscowe jako środek umożliwiający skoncentrowanie się na znalezieniu rozwiązań długoterminowych, nakierowanych na przyczynę wystąpienia choroby, a nie jedynie jej symptomy. Żywienie może grać w tym procesie kluczową rolę. Zachęcam do zapoznania się z moimi metodami tutaj.

Z kolei dla osób w trakcie TSW, żywienie jest jednym z nielicznych narzędzi, które mogą skrócić czas powrotu do zdrowia. TSW w dużym stopniu polega na czekaniu, aż stan skóry ulegnie samoistnej poprawie po odstawieniu sterydów, najczęściej jedynie przy wsparciu środkami antyhistaminowymi, antydepresantami i lekami nasennymi. Jest to mozolny, długotrwały proces i niestety także rola żywienie jest w nim ograniczona. Warto jednak wesprzeć regenerację organizmu odpowiednią suplementacją i dietą nakierowaną na redukcję stanu zapalnego oraz zwiększenie odporności. Część objawów TSW może być również objawami choroby, która powróciła po odstawieniu sterydów. Dlatego znalezienie czynników spustowych choroby ma ogromną wagę również w trakcie TSW. Niektórzy pacjenci podczas TSW doświadczają także utraty apetytu. Badania pokazują, że niedożywienie może nasilać objawy chorób zapalnych skóry i znacznie wydłużać czas rekonwalescencji. Z tego powodu zapobieganie niedożywieniu powinno być częścią wsparcia pacjentów podczas TSW.

Badania:

1. Barta, K., Fonacier, L. S., Hart, M., Lio, P., Tullos, K., Sheary, B., & Winders, T. A. (2022). Corticosteroid exposure and cumulative effects in patients with eczema: Results from a patient survey. Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology, S1081-1206(22)01813-0.
2. Hajar, T., Leshem, Y. A., Hanifin, J. M., Nedorost, S. T., Lio, P. A., Paller, A. S., Block, J., Simpson, E. L., & (the National Eczema Association Task Force) (2015). A systematic review of topical corticosteroid withdrawal („steroid addiction”) in patients with atopic dermatitis and other dermatoses. Journal of the American Academy of Dermatology, 72(3), 541–549.e2.
3. Coondoo A, Phiske M, Verma S, Lahiri K. Side-effects of topical steroids: A long overdue revisit. Indian Dermatol Online J. 2014 Oct;5(4):416-25. doi: 10.4103/2229-5178.142483.
4. Rapaport, M. J., & Lebwohl, M. (2003). Corticosteroid addiction and withdrawal in the atopic: the red burning skin syndrome. Clinics in dermatology, 21(3), 201–214.
5. Sheary B. (2019). Topical Steroid Withdrawal: A Case Series of 10 Children. Acta dermato-venereologica, 99(6), 551–556.
6. Juhász, Margit L. W.; Curley, Rosemarie A.; Rasmussen, Annelise; Malakouti, Mona; Silverberg, Nanette; Jacob, Sharon E.. Systematic Review of the Topical Steroid Addiction and Topical Steroid Withdrawal Phenomenon in Children Diagnosed With Atopic Dermatitis and Treated With Topical Corticosteroids. Journal of the Dermatology Nurses’ Association: 9/10 2017 – Volume 9 – Issue 5 – p 233-240.
7. Tan SY, Chandran NS, Choi EC. Steroid Phobia: Is There a Basis? A Review of Topical Steroid Safety, Addiction and Withdrawal. Clin Drug Investig. 2021 Oct;41(10):835-842.

Organizacje:

The International Topical Steroid Awareness Network https://www.itsan.org/

National Eczema Association: https://nationaleczema.org/blog/tsw-need-to-know/

Filmy dokumentalne: