Dieta ketogeniczna budzi spore zainteresowanie wśród osób cierpiących na choroby autoimmunologiczne, takie jak łuszczyca. Ciekawość ta zdaje się wynikać głównie z anegdot, pojawiających się w mediach społecznościowych. Obecnie dostępne dowody naukowe na skuteczność diety ketogenicznej w łuszczycy, jak i w innych chorobach autoimmunologicznych, są niezwykle ograniczone. Nie oznacza to jednak, że dieta ta nie ma sensu – zwyczajnie jest za wcześnie, aby wydać ostateczny werdykt za lub przeciw jej stosowaniu. Biorąc pod uwagę ilość dowodów anegdotycznych, warto zastanowić w jaki sposób dieta ketogeniczna może prowadzić do redukcji objawów łuszczycy, czy jest bezpieczna oraz czy warto z nią eksperymentować?

Na czym polega dieta ketogeniczna?

Nasza codzienna dieta skład się z trzech grup makroskładników: węglowodanów, białek i tłuszczy. Standardowa dieta dostarcza kalorii w 45-65% z węglowodanów, 20-35% z tłuszczy i 10-35% z białek. Energia, którą spalamy wykonując codzienne czynności, pochodzi przede wszystkim z glukozy (uzyskiwanej z węglowodanów) za pośrednictwem procesu zwanego glikolizą.

Dieta ketogeniczna całkowicie odwraca proporcje makroskładników – spożycie tłuszczu zostaje zwiększone do 70% dziennych kalorii, węglowodany zostają ograniczone do jedynie 10%, a białko zajmuje pozostałe 20% diety. Tak niewielka ilość węglowodanów nie wystarczy, aby dostarczyć energii potrzebnej do przetrwania. Z tego powodu, nasz organizm musi uruchomić kaskadę zmian metabolicznych w celu dostarczenia alternatywnych źródeł energii. Głównym źródłem energii stają się kwasy tłuszczowe, zarówno te dostarczane z dietą jak i te zgromadzone w tkance tłuszczowej.

Niewielkie ilości glukozy zostają wytworzone w wątrobie (z mleczanu, aminokwasów i glicerolu) w procesie zwanym glukoneogenezą. Co więcej, w wątrobie zachodzi także proces, któremu dieta ketogeniczna zawdzięcza swoją nazwę: ketogeneza. W tym procesie powstają ciała ketonowe: kwas beta-hydroksymasłowy, kwas acetylooctowy i aceton. Wiele organów w ludzkim ciele może wykorzystywać ciała ketonowe jako alternatywne źródła energii w sytuacji, gdy brakuje glukozy.

Warto zaznaczyć, że ketogeneza zostaje uruchomiona w sytuacji, gdy poziom insuliny jest obniżony. Tak dzieje się, gdy jesteśmy na diecie nisko-węglowodanowej, gdy nie jemy przez dłuższy okres czasu, lecz także gdy nasz organizm nie produkuje insuliny w wyniku choroby. Z tego powodu ciała ketonowe mogą być również produkowane u pacjentów z cukrzycą w sytuacji, gdy dojdzie do dużego i nagłego niedoboru insuliny (np. w wyniku zaprzestania insulinoterapii). Nadmierna produkcja ciał ketonowych może prowadzić do rozwoju kwasicy ketonowej – jednego z najgroźniejszych powikłań cukrzycy. U osób zdrowych stosujących dietę ketogeniczną ryzyko wystąpienia kwasicy ketonowej jest niewielkie, chociaż zdarzają się wyjątki (1,2,3).

Dieta ketogeniczna a łuszczyca

Czy mechanizm stojący za dietą ketogeniczną można zastosować w terapii łuszczycy? I tak, i nie. Przyjrzyjmy się czterem aspektom diety ketogenicznej, które najprawdopodobniej odpowiadają za jej potencjalnie pozytywne efekty.

Mikrobiom jelitowy i odpowiedź immunologiczna

Mikrobiom jelitowy gra kluczową rolę w fizjologii łuszczycy. Dieta ketogeniczna może  znacząco wpłynąć na jego kondycję na dwa sposoby:

Po pierwsze, ciała ketonowe same w sobie mogą zmienić skład mikrobiomu. Badanie opublikowane w 2020 w prestiżowym czasopiśmie naukowym Cell wykazało, że kwas beta-hydroksymasłowy prowadzi do znacznego zmniejszenia populacji bakterii z rodzaju Bifidobacterium u myszy (4). Tymczasem, istnieją dowody wskazujące na przeciwzapalne i immunomodulujące działanie tych bakterii, dlatego też często znajdziemy je w składzie probiotyków (5, 6).

Problem z badaniami na mikrobiomem jelitowym polega jednak na tym, że tak naprawdę nadal nie wiemy, jak wygląda zdrowy mikrobiom. Co więcej, nie rozumiemy wielu interakcji zachodzących między mikroorganizmami w naszych jelitach. We wspomnianym wcześniej artykule, co prawda zaobserwowano spadek liczby bakterii uważanych za prozdrowotne, ale także zaobserwowano zmniejszenie stanu zapalnego w jelitach (poprzez zmniejszenie aktywności prozapalnej Th17), który jest cechą charakterystyczną łuszczycy (7).

Co więcej, wykazano również, że kwas masłowy (krewny kwasu beta-hydroksymasłowego, czyli jednego z ciał ketonowych) również prowadzi do utraty znaczącej liczby Bifidobacterium (4). Kwas masłowy to produkt fermentacji bakterii w jelicie grubym, który stanowi niezwykle ważne źródło energii dla komórek nabłonka jelitowego. Kwas ten posiada udowodnione działanie przeciwzapalne w jelitach, lecz także na osi skóra-jelita oraz bezpośrednio na ścieżce zapalnej, stanowiącej podstawę patogenezy łuszczycy (8). Kwas masłowy wykazuje zatem potencjał terapeutyczny, pomimo blokowania bakterii uważanych powszechnie za probiotyczne. Być może modulacja mikrobiomu w kierunku ograniczenia liczby Bifidobacterium jest nie tylko nieszkodliwa, ale i pożądana. Ze wcześnie jednak na wnioski, na razie możemy tylko spekulować.

Po drugie, dieta ketogeniczna często bywa uboga w błonnik, ze względu na eliminację (pełnoziarnistych) zbóż, owoców i wielu warzyw. Oczywiście, dieta ketogniczna nie musi być uboga w błonnik – zapewnienie odpowiedniej ilości błonnika wymaga jednak bardzo dużo refleksji nad tym, jakie produkty wybieramy. Choć nie wiemy zbyt wiele na temat składu zdrowego mikrobiomu, to wiemy na pewno, że błonnik ma kluczową wartość dla zachowania zdrowia jelit (9). Istotnie – badania nad mikrobiomem podczas diety ketogenicznej wskazują na zmniejszenie różnorodności mikroorganizmów zamieszkujących jelita. Co więcej, zaobserwowano również zmniejszenie populacji bakterii uważanych za prozdrowotne (w tym także Bifidobacterium) oraz zwiększenie populacji bakterii patogennych, takich jak E. coli (10, 11). Dlatego też, dieta ketogeniczna uboga w błonnik potencjalnie może mieć negatywny wypływ na jelita, które u pacjentów z łuszczycą na wstępie są już osłabione. Więcej informacji na temat zwiększonej przepuszczalności jelit w łuszczycy znajdziesz tutaj.

Redukcji tkanki tłuszczowej

W przypadku osób z nadwagą lub otyłością, redukcja tkanki tłuszczowej prowadzi do znacznego zmniejszenia intensywności objawów łuszczycy (12). Dieta ketogeniczna jest bardzo efektywna, jeśli chodzi o redukcję tkanki tłuszczowej. Wiele osób po przejściu na dietę ketogeniczną zauważa spadek wagi, nawet jeśli ograniczenie spożycia kalorii nie było celowe.

Wynika to przede wszystkim ze zwiększenia wrażliwości na insulinę oraz zmniejszenia apetytu. Co więcej, bardzo szybkie tempo utraty wagi (w tym także dużych ilości wody), działa motywująco na osoby pragnące pozbyć się nadmiaru tkanki tłuszczowej. Motywacja nie jest tu bez znaczenia – warto pamiętać, że najlepsza jest ta dieta redukcyjna, której zasad rzeczywiście przestrzegamy.

Kilka badań testowało niezwykle agresywny sposób odchudzania poprzez zastosowanie bardzo niskokalorycznej diety ketogenicznej u osób z łuszczycą (13,14,15). Badania te przyniosły obiecujące rezultaty, jednak warto pamiętać, że każda dieta będzie prowadzić do redukcji tkanki tłuszczowej tak długo, jak długo wydatki kaloryczne będę wyższe niż ilość spożywanych kalorii. Dlatego też fakt, że niskokaloryczna dieta ketogeniczna przynosi rezultaty w terapii łuszczycy nie jest argumentem za stosowaniem diety ketogenicznej, lecz za stosowaniem diety wprowadzającej w deficyt kaloryczny.

Podejrzewam, że część z pozytywnych efektów powszechnie przypisywanych diecie ketogenicznej wynika zwyczajnie z umyślnej lub też nieumyślnej redukcji tkanki tłuszczowej. Efekty te są jak najbardziej realne, jednak równie dobrze mogłyby być osiągnięte za pośrednictwem mniej restrykcyjnej diety. Warto też zaznaczyć, że największą trudnością związaną z odchudzaniem nie jest utrata tkanki tłuszczowej, lecz utrzymanie zdrowej wagi po zakończeniu diety. Warto zastanowić się, co stanie się po osiągnięciu wagi docelowej – jeśli wrócimy do zwyczajowej diety, istnieje duże ryzyko, że kilogramy także powrócą. Z tego powodu warto wybierać rozwiązania mniej drastyczne, lecz nastawione na efekty długoterminowe.

Nieumyślne wyeliminowanie produktów nasilających objawy

Kolejne zjawisko, które może tłumaczyć fenomen diety ketogenicznej, to nieumyślne wyeliminowanie produktów nasilających objawy choroby. U osób z łuszczycą często występują nietolerancje pokarmowe, z czego większość dotyczy produktów będących źródłem węglowodanów, takich jak niektóre zboża, owoce i warzywa. Dieta ketogeniczna eliminuje też wiele produktów wysokoprzetworznych (np. słodycze), zawierających dodatki do żywności, które także mogą nasilać objawy łuszczycy u niektórych pacjentów. Nietolerancje pokarmowe nie zawsze zostają poprawnie rozpoznane. Zatem być może pozytywne efekty obserwowane na diecie ketogenicznej wynikają z przypadkowego wykluczenia produktów nasilających objawy, a nie z samej ketozy. Warto zauważyć, że dieta ketogeniczna jest także dietą bezglutenową. Gluten to jeden z najlepiej przebadanych czynników nasilających objawy łuszczycy, o tym pisałam już wcześniej tutaj.

Efekt placebo  

Potęga efektu placebo często bywa niedoceniana. Tutaj pozwolę sobie przytoczyć moje ulubione badanie na ten temat o enigmatycznym tytule Mind over milkshakes (16).

Uczestnicy badania otrzymali dwa razy ten sam koktajl o przeciętnej wartości kalorycznej (380 kcl). Jednak w czasie jednej sesji koktajl został zaprezentowany jako wysokokaloryczny, wysokotłuszczowy i niezwykle satysfakcjonujący. Po upływie tygodnia uczestnicy wzięli udział w drugiej sesji, w trakcie której ten sam koktajl został zaprezentowany jako produkt ‘dietetyczny’, czyli niskokaloryczny i niskotłuszczowy. Obie wersje koktajlu posiadały fałszywe etykiety, które znajdziesz poniżej. Poziom greliny, (hormonu odpowiadającego za uczucie głodu), został zmierzony przed, w trakcie i po spożyciu obu koktajli.

Gdy uczestnicy spożyli koktajl opisany jako niskokaloryczny, ich poziom greliny wzrósł w niewielkim stopniu – tak jakby rzeczywiście spożyli niewielką ilość kalorii. Natomiast po spożyciu koktajlu opisanego jako wysokokaloryczny, grelina wzrosła do wysokiego poziomu – tak, jakby uczestnicy spożyli produkt wysokokaloryczny.

Wyniki tego badania pokazują nam, że przekonania mogą dyktować odpowiedź fizjologiczną naszego ciała. Być może fenomen diety ketogenicznej przynajmniej po części jest wynikiem niezwykle silnego przekonania, że dieta ta przyniesie pozytywne efekty. Nie znaczy to, że efekty obserwowane przez osoby stosujące dietę ketogeniczną są „w ich głowie”. Efekty te są jak najbardziej realne, jednak ich podłoże może być inne niż wydawałoby się na pierwszy rzut oka…

Podsumowując

Obecnie nie mamy wystarczającej ilości dowodów naukowych, aby rekomendować dietę ketogeniczną pacjentom z łuszczycą. Co więcej, nie wiemy co dzieje się, gdy dieta ketogeniczna stosowana jest długoterminowo. Biorąc pod uwagę wspomniane przypadki kwasicy ketonowej, ryzyko wystąpienie niedoborów żywieniowych (w tym błonnika), potencjalne pogorszenie kondycji jelit oraz negatywny wpływ długotrwałej restrykcji żywieniowej na zdrowie psychiczne, nie można stwierdzić, że dieta ketogeniczna jest całkowicie bezpieczna. Oczywiście, nie każda dieta ograniczająca spożycie węglowodanów jest dietą ketogeniczną. Manewrowanie proporcjami spożywanych makrosładników może mieć zastosowanie przy układaniu strategii żywieniowych dostosowanych do indywidualnych potrzeb i preferencji pacjentów. Często diety eliminacyjne czasowo wykluczają także wiele źródeł węglowodanów w celu określenia czy produkty te nasilają objawy choroby. Przykładem takiej diety jest protokół autoimmunologiczny, który świetnie sprawdza się w dietoterpaii chorób autoimmunologicznych.

Na tą chwilę nie widzę powodów, aby stosować dietę ketogeniczną u osób z łuszczycą, ponieważ istnieją lepsze rozwiązania. Być może w przyszłości pojawią się nowe dowody naukowe, do tego czasu jednak radzę zachować ostrożność, zwłaszcza jeżeli dieta ketogeniczna ma być rozwiązaniem długoterminowym.

Bibliografia

1. Chalasani, S., Fischer, J. South Beach Diet associated ketoacidosis: a case report. J Med Case Reports 2, 45 (2008)
2. Chen, T. Y., Smith, W., Rosenstock, J. L., & Lessnau, K. D. (2006). A life-threatening complication of Atkins diet. Lancet (London, England), 367(9514), 958.
3. Blanco, J. C., Khatri, A., Kifayat, A., Cho, R., & Aronow, W. S. (2019). Starvation Ketoacidosis due to the Ketogenic Diet and Prolonged Fasting – A Possibly Dangerous Diet Trend. The American journal of case reports, 20, 1728–1731
4. ng, Q. Y., Alexander, M., Newman, J. C., Tian, Y., Cai, J., Upadhyay, V., Turnbaugh, J. A., Verdin, E., Hall, K. D., Leibel, R. L., Ravussin, E., Rosenbaum, M., Patterson, A. D., & Turnbaugh, P. J. (2020). Ketogenic Diets Alter the Gut Microbiome Resulting in Decreased Intestinal Th17 Cells. Cell, 181(6), 1263–1275.e16.
5. Henrick, B. M., Rodriguez, L., Lakshmikanth, T., Pou, C., Henckel, E., Arzoomand, A., Olin, A., Wang, J., Mikes, J., Tan, Z., Chen, Y., Ehrlich, A. M., Bernhardsson, A. K., Mugabo, C. H., Ambrosiani, Y., Gustafsson, A., Chew, S., Brown, H. K., Prambs, J., Bohlin, K., … Brodin, P. (2021). Bifidobacteria-mediated immune system imprinting early in life. Cell, 184(15), 3884–3898.e11.
6. Groeger, D., O’Mahony, L., Murphy, E. F., Bourke, J. F., Dinan, T. G., Kiely, B., Shanahan, F., & Quigley, E. M. (2013). Bifidobacterium infantis 35624 modulates host inflammatory processes beyond the gut. Gut microbes, 4(4), 325–339.
7. Georgescu, S. R., Tampa, M., Caruntu, C., Sarbu, M. I., Mitran, C. I., Mitran, M. I., Matei, C., Constantin, C., & Neagu, M. (2019). Advances in Understanding the Immunological Pathways in Psoriasis. International journal of molecular sciences, 20(3), 739.
8. Coppola, S., Avagliano, C., Sacchi, A., Laneri, S., Calignano, A., Voto, L., Luzzetti, A., & Berni Canani, R. (2022). Potential Clinical Applications of the Postbiotic Butyrate in Human Skin Diseases. Molecules (Basel, Switzerland), 27(6), 1849.
9. Desai, M. S., Seekatz, A. M., Koropatkin, N. M., Kamada, N., Hickey, C. A., Wolter, M., Pudlo, N. A., Kitamoto, S., Terrapon, N., Muller, A., Young, V. B., Henrissat, B., Wilmes, P., Stappenbeck, T. S., Núñez, G., & Martens, E. C. (2016). A Dietary Fiber-Deprived Gut Microbiota Degrades the Colonic Mucus Barrier and Enhances Pathogen Susceptibility. Cell, 167(5), 1339–1353.e21.
10. Lindefeldt, M., Eng, A., Darban, H., Bjerkner, A., Zetterström, C. K., Allander, T., Andersson, B., Borenstein, E., Dahlin, M., & Prast-Nielsen, S. (2019). The ketogenic diet influences taxonomic and functional composition of the gut microbiota in children with severe epilepsy. NPJ biofilms and microbiomes, 5(1), 5.
11. Paoli, A., Mancin, L., Bianco, A., Thomas, E., Mota, J. F., & Piccini, F. (2019). Ketogenic Diet and Microbiota: Friends or Enemies?. Genes, 10(7), 534.
12. Kanda N, Hoashi T, Saeki H. Nutrition and Psoriasis. Int J Mol Sci. 2020 Jul 29;21(15):5405.
13. Castaldo, G., Rastrelli, L., Galdo, G., Molettieri, P., Rotondi Aufiero, F., & Cereda, E. (2020). Aggressive weight-loss program with a ketogenic induction phase for the treatment of chronic plaque psoriasis: A proof-of-concept, single-arm, open-label clinical trial. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif.), 74, 110757.
14. Castaldo, G., Galdo, G., Rotondi Aufiero, F., & Cereda, E. (2016). Very low-calorie ketogenic diet may allow restoring response to systemic therapy in relapsing plaque psoriasis. Obesity research & clinical practice, 10(3), 348–352.
15. Castaldo, G., Pagano, I., Grimaldi, M., Marino, C., Molettieri, P., Santoro, A., Stillitano, I., Romano, R., Montoro, P., D’Ursi, A. M., & Rastrelli, L. (2021). Effect of Very-Low-Calorie Ketogenic Diet on Psoriasis Patients: A Nuclear Magnetic Resonance-Based Metabolomic Study. Journal of proteome research, 20(3), 1509–1521.
16. Crum, A. J., Corbin, W. R., Brownell, K. D., & Salovey, P. (2011). Mind over milkshakes: mindsets, not just nutrients, determine ghrelin response. Health psychology : official journal of the Division of Health Psychology, American Psychological Association, 30(4), 424–431.