Czym jest histamina i skąd się bierze?

Histamina najczęściej kojarzy nam się z reakcjami alergicznymi i jest to skojarzenie jak najbardziej słuszne. Substancja ta, uwalniana między innymi przez komórki tuczne, stanowi jeden z głównych mediatorów reakcji alergicznych zależnych od przeciwciał IgE. Objawy takie jak świąd, zaczerwienienie skóry, obrzęk, kichanie czy wodnisty katar są efektem jej działania. Receptory histaminowe występują praktycznie w całym organizmie, dlatego wpływ histaminy może obejmować wiele narządów i układów.

Ze względu na bardzo dużą liczbę komórek tucznych i receptorów histaminowych w skórze, stanowi ona jeden z organów najsilniej odczuwających aktywność histaminy w organizmie. W szczególności w AZS cząsteczka ta ma wyjątkowo duże znaczenie – może pośredniczyć w odczuwaniu świądu i powstawaniu zmian zapalnych.

ALE! Histamina obecna w organizmie nie pochodzi wyłącznie z procesów zachodzących wewnątrz ciała. Znaczne ilości dostarczamy sobie również wraz z pożywieniem. Wynika to z faktu, że w żywności powszechnie występuje aminokwas o nazwie histydyna, który pod wpływem aktywności bakterii może zostać przekształcony w histaminę. Dodatkowo część produktów spożywczych może nasilać uwalnianie naszej własnej histaminy… lub utrudniać jej rozkład.

Warto zatem postawić pytanie – czy ograniczenia histaminy w diecie może być korzystne dla niektórych osób z AZS? Bez wątpienia jest to możliwe – choć sprawa nie jest taka prosta…

Dlaczego histamina może powodować reakcje w AZS?

W kontekście atopowego zapalenia skóry histamina z diety może stać się problemem w dwóch głównych sytuacjach.

Pierwsza dotyczy osób z obniżoną aktywnością enzymu DAO (diaminooksydazy), odpowiedzialnego za rozkład histaminy w jelicie cienkim (to klasyczny mechanizm stojący za nietolerancją histaminy). W takiej sytuacji nawet niewielkie ilości histaminy mogą wywoływać silne objawy, w tym zaostrzenie AZS, świąd, rumień, biegunkę czy nasilenie reakcji alergicznych. Do zmniejszenia aktywności DAO dochodzi między innymi w przebiegu chorób jelita cienkiego, przy stosowaniu niektórych leków oraz w przypadku niedoborów składników odżywczych.

Niedobory DAO u osób z AZS najczęściej występują ze względu na gastroenterologiczne choroby współistniejące, takie jak celiakia (nawet 4-krotnie wyższe ryzyko!), nieswoiste choroby zapalne jelit, SIBO, IMO, zespół jelita drażliwego czy infekcje przewodu pokarmowego, które mogą zaburzać produkcję DAO. Znaczenie ma także odpowiednie odżywienie miedzią, cynkiem, witaminą B6, witaminą C, kwasem foliowym, magnezem oraz witaminami B2 i B12 – przy czym AZS mocno predysponuje do powstawania niedoborów pokarmowych (szczególnie witamin z grupy B oraz cynku).

Przy zaobserwowaniu reakcji na histaminę należy także bardzo dokładnie przeanalizować stosowane leki, ponieważ część z nich ogranicza aktywność DAO (pełny wykaz poniżej). Jeśli objawy są spowodowane wyłącznie stosowaniem leku, po jego odstawieniu lub zamianie na lepiej tolerowany zamiennik, objawy powinny ustąpić całkowicie.

Leki, które mogą prowadzić do czasowego zahamowania metabolizmu histaminy (na podstawie Alergologia Polska – Polish Journal of Allergology. 2023;10(3):141-151.)

Drugim mechanizmem jest zwiększona wrażliwość na histaminę obserwowana u części osób z AZS, która nie musi być związana z niedoborem enzymu DAO. Badania wskazują, że atopicy często reagują silniej na podanie takiej samej dawki histaminy w porównaniu do osób zdrowych ze względu na pewną nadwrażliwość układu immunologicznego. Co więcej, w AZS obserwuje się większą produkcję i ograniczony metabolizm histaminy (szczególnie wewnętrzkomórkowo – przez enzym HNMT) w wyniku predyspozycji genetycznych (1).

Warto podkreślić, że reakcje na histaminę w AZS są bardzo indywidualne – nie ma listy produktów dozwolonych i zakazanych. Reakcje na histaminę to spektrum, mogą także dynamicznie zmieniać się z dnia na dzień. Często obserwuje się zwiększenie wrażliwości na histaminę podczas  zaostrzenia atopii w wyniku ekspozycji na alergeny (np. w sezonie pylenia), pod wpływem stresu, niedoboru snu czy zmian hormonalnych (u kobiet tolerancja histaminy często jest zależna od dnia cyklu). Co więcej, nie każda osoba z AZS będzie reagować na histaminę w diecie. Najpowszechniejsze są reakcja na największe bomby histaminowe – czerwone wino, szampana, piwo, sery dojrzewające czy ryby o ciemnym mięsie (zwłaszcza z puszki). Ale pełna dieta nisko-histaminowa w zdecydowanej większości przypadków nie jest potrzebna!

Co mówią badania naukowe?

Badanie z 2006 roku wykazało niższą aktywność enzymu DAO i wyższy poziom histaminy we krwi u osób z AZS w porównaniu do osób zdrowych. Wprowadzenie diety nisko-histaminowej doprowadziło zarówno do poprawy objawów AZS, jak i objawów charakterystycznych dla nietolerancji histaminy (2).

W badaniu z 2009 roku już tydzień stosowania diety nisko-histaminowej u dorosłych z AZS doprowadził do znaczącej poprawy objawów skórnych (spadek SCORAD o 10%). U 12 z 36 pacjentów wynik skali SCOARD zmniejszył się o 10 lub więcej punktów (3).

Podobnych wniosków dostarcza także polskie badanie z 2019, które pokazało, że u alergików metabolizm histaminy jest ograniczony (obniżony poziom DAO, duży i wolno znikający odczyn w teście skórnym punktowym z dichlorowodorekim histaminy) (4).

W 2011 roku opublikowany został opis przypadku 6-letniego chłopca, u którego zbilansowana dieta nisko-histaminowa doprowadziła do remisji AZS (zdjęcia poniżej) (5).

Zdjęcia skóry po spożyciu pokarmu bogatego w histaminę

Zdjęcia skóry po 3 miesiącach diety ograniczającej spożycie histaminy

Źródło: Chung, B. Y., Cho, S. I., Ahn, I. S., Lee, H. B., Kim, H. O., Park, C. W., & Lee, C. H. (2011). Treatment of Atopic Dermatitis with a Low-histamine Diet. Annals of dermatology, 23 Suppl 1(Suppl 1), S91–S95. https://doi.org/10.5021/ad.2011.23.S1.S91

Jak poznać reakcje na histaminę?

Objawy nietolerancji histaminy najczęściej pojawiają się od kilku minut do maksymalnie kilku godzin po spożyciu posiłku. Ze względu na obecność receptorów histaminowych w całym organizmie symptomy mogą być bardzo różnorodne.

Do najczęstszych należą dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, takie jak ból brzucha, biegunka, zgaga czy wymioty. Często obserwuje się również silny świąd, zaczerwienienie skóry, pokrzywkę oraz nasilenie zmian atopowych. Mogą występować bóle głowy, migreny, bezsenność, niepokój, kołatanie serca i wyraźne zmęczenie… lub nadmierne pobudzenie.

Główne objawy, które mogą wystąpić po spożyciu histaminy, na podstawie: Nutrients. 2021;13(7):2228. Published 2021 Jun 29. doi:10.3390/nu13072228

Czy diagnostyka ma sens?

W Polsce aktualnie są dostępne różnorodne badania laboratoryjne, mające umożliwić wykrycie nietolerancji histaminy z krwi, kału czy moczu. Wśród nich najpopularniejszą metodą jest oznaczenie enzymu DAO we krwi żylnej. Zasadność tego badania budzi jednak coraz więcej wątpliwości. Enzym DAO w bardzo niewielkiej ilości przenika z jelit do krwi. Jego poziomy zmieniają się dynamicznie w zależności od wielu czynników. Co więcej, najnowsze badania populacyjne poddają w wątpliwość zasadność aktualnych norm.

W największym dotychczas opublikowanym badaniu, skupiającym się na określeniu poziomów DAO w Szwedzkiej populacji, nie zaobserwowano związku między poziomem tego enzymu we krwi a objawami nietolerancji histaminy. Co ciekawe, aż 44% z 1051 uczestników badania miało poziom DAO poniżej 10 U/mL – czyli poniżej dolnej granicy obecnie przyjętej normy. Średni poziom DAO wśród uczestników wynosił jedynie 11 U/ml. Równocześnie tylko 8,8% uczestników badania zgłaszało objawy po spożyciu pokarmów bogatych w histaminę (6).

Warto zaznaczyć, że bardzo niskie poziomu DAO we krwi (poniżej 5 U/mL) mogą faktycznie wskazywać na problem z tolerancją histaminy. Jednak ze względu na liczne wątpliwości i wysoką cenę badania dla większości osób znacznie bardziej wiarygodną metodą diagnostyczną będzie wprowadzenie diety nisko-histaminowej wraz z suplementacją enzymu DAO na 10-14 dni i ocena efektów przy ponownym wprowadzeniu histaminy do diety.

Wartościowym badaniem jest także ocena bąbla histaminowego podczas punktowych testów skórnych. Jeśli po 50 minutach odczyn po podaniu histaminy nadal jest duży (powyżej 3 mm) można podejrzewać zmniejszoną zdolność do degradacji histaminy.  

Wiarygodność pozostałych badań diagnostycznych w kierunku nietolerancji histaminy nigdy nie została wykazana. Wyjątek stanowi doustna próba prowokacji czystą histaminą, natomiast jest to metoda uznawana za dosyć niebezpieczną, z dużym ryzykiem ciężkiej reakcji. W niektórych przypadkach zasadne może być wykonanie badań genetycznych, jednak aktualnie są one bardzo trudno dostępne, a większości przypadków pełnią funkcję głównie ciekawostki, niezmieniającej postępowania terapeutycznego. Największy potencjał mają oznaczenia enzymu DAO w biopsji pobranej w czasie badania endoskopowego – obecnie jednak takie badania nie są dostępne w Polsce.

Bardzo istotnym elementem diagnostyki jest także wykluczenie chorób i zaburzeń, mogących dawać objawy niezwykle zbliżone do nietolerancji histaminy. Szczególną uwagę warto zwrócić na choroby związane z zaburzeniami komórek tucznych (mastocytów) – takich jak mastocytoza czy zespół aktywacji mastocytów (MCAS). Poprawna diagnostyka tych zaburzeń jest złożona i powinna być prowadzona przed doświadczonego alergologa lub immunologa. Inne zaburzenia często mylone z nietolerancją histaminy to alergia na pleść, nadwrażliwość na salicylany, oraz alergie zależne i niezależne od IgE.

Jakie produkty zawierają histaminę?

Najwięcej histaminy zawierają produkty fermentowane, dojrzewające, konserwowane, wędzone, suszone oraz długo przechowywane. Do typowych źródeł należą czerwone wino, piwo, sery dojrzewające, przetwory mięsne, konserwy rybne, wędzone ryby, przejrzałe owoce czy przetwory pomidorowe. Reakcje mogą również pojawiać się po daniach przechowywanych przez kilka dni lub posiłkach przygotowanych z długo magazynowanych półproduktów.

Bardzo wysokie dawki histaminy mogą doprowadzić do zatrucia histaminowego, określanego również jako skombrotoksizm. Najczęściej dotyczy ono nieświeżych ryb bogatych w histydynę. Objawy pojawiają się zwykle szybko po spożyciu i obejmują przede wszystkim gwałtowne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.

Tabelka z produktami dobrze (zielony), średnio (pomarańczowy) i źle (czerwony) tolerowanymi przez osoby z nietolerancją histaminy. Uwaga: nie ma jednej listy produktów dozwolonych i zakazanych! Zawsze decydują indywidualne reakcje.

Co warto wiedzieć o suplementacji enzymu DAO?

Preparaty zawierające enzym DAO uzyskany z nerek wieprzowych są dostępne bez recepty i mogą być stosowane zarówno przez dorosłych, jak i przez dzieci zgodnie z zaleceniami producenta. Skuteczność suplementacji zależy od właściwego momentu przyjęcia preparatu – enzym powinien znaleźć się w jelicie cienkim przed dotarciem tam pokarmu. Dlatego też DAO należy stosować na ok. 20 min. przed każdym z 3 głównych posiłków lub przed posiłkami o najwyższej zawartości histaminy.

Suplementacja DAO pełni ważną rolę diagnostyczną i terapeutyczną. Poprawa po zastosowaniu suplementu wraz z dietą ograniczającą histaminę pozwala na zdiagnozowanie nietolerancji histaminy z niemalże 100% pewnością. W przypadku genetycznych niedoborów DAO długofalowa suplementacja tego enzymu stanowi jedyną skuteczną metodę kontroli objawów (poza unikaniem spożywania histaminy z diety).

Enzym DAO można stosować długoterminowo, choć wymaga to sporo planowania i wiąże się z niemałymi kosztami. Często wykorzystuje się go okresowo – np. w czasie wyjazdów czy przy nasileniu objawów alergicznych. Preparaty DAO mogą być łączone z lekami przeciwhistaminowymi, ponieważ działają poprzez odmienne mechanizmy. Są uznawane za bezpieczne dla dzieci powyżej 3 roku życia i dorosłych, a głównym przeciwwskazaniem pozostaje silna alergia na wieprzowinę.

Obejrzyj darmowy wykład o histaminie w AZS prowadzony w ramach Szkoły Atopii Polskiego Towarzystwa Chorób Atopowych

Bibliografia

1. Kennedy MJ, Loehle JA, Griffin AR, et al. Association of the histamine N-methyltransferase C314T (Thr105Ile) polymorphism with atopic dermatitis in Caucasian children. Pharmacotherapy. 2008;28(12):1495-1501. doi:10.1592/phco.28.12.1495
2. Maintz L, Benfadal S, Allam JP, Hagemann T, Fimmers R, Novak N. Evidence for a reduced histamine degradation capacity in a subgroup of patients with atopic eczema. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(5):1106-1112.
3.  Worm M, Fiedler EM, Dölle S, et al. Exogenous histamine aggravates eczema in a subgroup of patients with atopic dermatitis. Acta Derm Venereol. 2009;89(1):52-56
4. Wagner A, Buczyłko K, Zielińska-Bliźniewska H, Wagner W. Impaired resolution of wheals in the skin prick test and low diamine oxidase blood level in allergic patients. Advances in Dermatology and Allergology/Postępy Dermatologii i Alergologii. 2019;36(5):538-543. doi:10.5114/ada.2019.89504.
5. Chung, B. Y., Cho, S. I., Ahn, I. S., Lee, H. B., Kim, H. O., Park, C. W., & Lee, C. H. (2011). Treatment of Atopic Dermatitis with a Low-histamine Diet. Annals of dermatology, 23 Suppl 1(Suppl 1), S91–S95. https://doi.org/10.5021/ad.2011.23.S1.S91
6. van Odijk J, Weisheit A, Arvidsson M, Miron N, Nwaru B, Ekerljung L. The Use of DAO as a Marker for Histamine Intolerance: Measurements and Determinants in a Large Random Population-Based Survey. Nutrients. 2023;15(13):2887. Published 2023 Jun 26. doi:10.3390/nu15132887