Choć skóra to największy organ w ludzkim ciele, jej rola bywa często sprowadzana jedynie do względów estetycznych. Nic bardziej mylnego: skóra pełni kluczowe funkcje w niemalże każdym systemie w ludzkim ciele. Przede wszystkim, skóra to pierwsza warstwa układu odpornościowego, która chroni nas przed patogenami, zanieczyszczeniami, alergenami i promieniami UV. Naskórek, jak i skóra właściwa, produkują przeciwdrobnoustrojowe peptydy, które zwalczają patogenne bakterie, wirusy i grzyby. Do tego, skóra (podobnie jak jelita) posiada mikrobiom (zespół mikroorganizmów), który wzmacnia ochronę przed patogenami. Co ciekawe, mikrobiomy skóry i jelit są ze sobą ściśle powiązane i tworzą tak zwaną oś mikrobiom-skóra-jelita (1). Z tego powodu, większość osób z AZS cierpi na zburzenia funkcjonowania jelit (takie jak syndrom jelita drażliwego czy choroby zapalne jelit) (2,3). Co więcej, utworzenie poprawnej mikroflora jelitowej u niemowląt to jeden z najważniejszym czynników zmniejszających ryzyko wystąpienie AZS (4). Nie jest to zaskakujące odkrycie, w końcu jelita to druga warstwa układu odpornościowego, czyli druga linia obrony przed światem zewnętrznym. Dysfunkcje bariery immunologicznej jelit bardzo często prowadzą do dysfunkcji immunologicznej bariery skóry i vice versa.

Skóra a układ hormonalny

Mało kto zdaje sobie sprawę, że skóra jest także częścią układu hormonalnego. Witamina D (głównie produkowana w naskórku pod wpływem światła słonecznego) w rzeczywistości jest hormonem (czy też pro-hormonem), nie witaminą. Receptory witaminy D znajdują się niemal we wszystkich tkankach ludzkiego ciała, co pokazuje jak wiele ról gra ona w zachowaniu zdrowia (5). Co ciekawe, światło słoneczne padające na skórę może prowadzić do zwiększonego wydzielania hormonów płciowych (w tym testosteronu), a co za tym idzie, zwiększonego popędu seksualnego (6). W ten sposób skóra oddziałuje także na naszą percepcję i zachowanie. Oczywiście, zależność ta działa w obie strony: hormony wpływają też na wiele aspektów funkcjonowania skóry. Przykładowo, kobiety z AZS (jak i łuszczycą) często obserwują pogorszenie symptomów kilka dnia przed początkiem menstruacji (7). Kobiety w ciąży lub kilka miesiącu po porodzie często także obserwują zaostrzenie objawów skórnych – najprawdopodobniej przynajmniej po części w wyniku zmian hormonalnych.

Fizjologia AZS

To tylko kilka z wielu funkcji ludzkiej skóry. Jednak tyle wystarczy, by uświadomić sobie, że dysfunkcja bariery skóry zawsze będzie powodem lub konsekwencją dysfunkcji innego systemu. To prowadzi nas do tego, czym tak naprawdę jest AZS. To przede wszystkim niezwykle złożona choroba zapalna, która częściowo powstaje w wyniku predyspozycji genetycznych, a częściowo pod wpływem czynników środowiskowych (8). Wiele można powiedzieć na temat patogenezy AZS, na razie wystarczy jednak wiedzieć, że wszystkie drogi prowadzą to defektu bariery skóry. W efekcie, dochodzi do utraty pierwszej linii ochrony przed światem zewnętrznym. Gdy naskórkowa bariera skórna jest uszkodzona, alergeny, patogeny i zanieczyszczenia mogą dotrzeć do komórek prezentujących antygen. Po aktywacji komórki te migrują do węzłów chłonnych w skórze właściwej i indukują wydzielanie mediatorów zapalnych (takich jak cytokiny). Stan zapalny dodatkowo uszkadza barierę skórną poprzez obumierania keratynocytów i upośledzenie funkcji białek połączenia ścisłego (obie struktury stanowią podstawowe ‘budulce’ szczelnej bariery skóry). Jednocześnie aktywność patogenów również prowadzi do obumieranie keratynocytów i zwiększenie stanu zapalnego poprzez uwalnianie toksyn (takich jak α-toksyna produkowana przez gronkowca złocistego) (9). Ponad to, skład mikrobiomu zostaje zdominowany przez patogenne bakterie, wirusy i grzyby, które często prowadzą do infekcji. W wyniku uszkodzenia lipidowej bariery skóry, dochodzi też do nadmiernej utraty wody, a skóra staje się sucha, łuszczy się i pęka.

Stan zapalny jest pożądaną odpowiedzią układu odpornościowego na pojawienie się zagrożenia. Problem pojawia się jednak wtedy, gdy zagrożenie jest ciągłe, ponieważ bariera ochronna nie zatrzymuje już niebezpiecznym organizmów i substancji. Ciągłe zagrożenie prowadzi do chronicznego stanu zapalnego, którego wpływ wykracza daleko poza same objawy skórne.

Obciążenie psychiczne w AZS

Warto pamiętać, że AZS niesie za sobą również ogromne obciążenie psychiczne. Ból i swędzenie to częsty powód zaburzeń snu i zwiększonego poziom stresu. Dla wielu pacjentów stres jest także jednym z głównych czynników nasilających objawy AZS, a także uszkadzających osłabioną już barierę jelit (10).  Fakt ten prowadzi do powstania błędnego koła, z którego bardzo trudno jest się uwolnić. Ponad to, swędzenie samo w sobie często jak tak silne, że uniemożliwia normalne funkcjonowanie i odbiera przyjemność z życia. Do tego dochodzi wstyd i niska samoocena związana z wyglądem skóry. AZS zwiększa ryzyko wystąpienia depresji i chorób związanych z nadużywaniem alkoholu (11,12). Co więcej, przewlekły stan zapalny sam sobie może powodować objawy depresyjne (13).

AZS to choroba uszkodzonych barier

Tu warto wspomnieć o trzeciej, być może najważniejszej, barierze w ludzkim ciele, czyli barierze krew-mózg. Gdy bariera jelit jest uszkodzona, do krwioobiegu mogą przeniknąć nie tylko bakterie, ale i ich produkty, takie jak lipopolisacharydy (LPS). Gdy LPS znajduje się w krwioobiegu, może dotrzeć do bariery krew-mózg i doprowadzić do jej uszkodzenia (14, 15). Gdy bariera ta jest uszkodzona, LPS, jak i inne szkodliwe substancje, mogą przeniknąć do mózgu i doprowadzić do jego stanu zapalnego. Zdrowe osoby, którym podano zastrzyk z LPS (od bakterii e. coli), przejawiały objawy depresyjne i doświadczały poczucia izolacji społecznej. Osoby te miały również zwiększoną ilość prozapalnych cytokin (takich jak TNF-alfa i IL-6). Objawów tych nie zaobserwowany w grupie kontrolnej, która otrzymała zastrzyk z roztworem soli (16). Być może jednym z powodów tak częstego występowania depresji u osób z AZS jest ogólnoustrojowy stan zapalny, który dociera także do układu nerwowego. Obecnie hipoteza ta nie została potwierdzona, wiemy jednak, że AZS jest chorobą barier. Potencjalna poprawa kondycji bariery krew-mózg to tylko dodatkowy powód, aby pochylić się nad kondycją bariery jelit oraz bariery skóry.

Alergie i nietolerancje pokarmowe

Większość osób z AZS doświadcza też alergii czy nietolerancji pokarmowych (17), które nie zawsze zostają prawidłowo zdiagnozowane. W efekcie wielu pacjentów jest na restrykcyjnych dietach, które często (choć nie zawsze) nie mają żadnego sensu (18). Warto zaznaczyć, że długotrwała restrykcja żywieniowa także niesie za sobą dużo stresu i może prowadzić do niedoborów żywieniowych.

Efekty uboczne leczenia

Do tego dochodzą obciążenia związane z długotrwałym stosowaniem doustnych (i być może również miejscowych) glikokortykosterydów w ciężkich przypadkach AZS (19,20). Nie ulega wątpliwości, że glikokortykosterydy to leki niezwykle skuteczne, które mogą dramatycznie poprawić jakość życia osób z AZS. Problem pojawia się jednak wtedy, gdy istnieje modyfikowalna przyczyna występowania objawów, która nigdy nie zostaje zidentyfikowana. Zamiast tego, pacjenci stosują glikokortykosterydy przez lata, co tylko tymczasowo maskuje stan zapalny, a z biegiem czasu powoduje coraz więcej efektów ubocznych.

Rola żywienia w AZS

Wszystko to brzmi dosyć pesymistycznie. W rzeczywistości jednak zrozumienie złożonej natury AZS (jak i wielu innych chorób zapalnych) daje nam wiele nowych narzędzi, dzięki którym możemy kontrolować i redukować objawy. Najważniejszym z tych narzędzi jest żywienie. Od razu zaznaczę, że nie ma i nie może być uniwersalnej diety, która poprawiłaby symptomy AZS u każdego pacjenta, ponieważ każdy przypadek jest inny. Jednak odpowiednio dobrana strategia żywieniowa, która uwzględnia indywidualne potrzeby pacjenta, może przynieść satysfakcjonujące rezultaty w funkcjonowaniu całego ciała. Celowo unikam frazy ‘opieka holistyczna’, ponieważ obecnie jest ona kojarzona raczej z woodoo i homeopatią. Jednak przy chorobach tak złożonych jak AZS podejście musi być w istocie całościowe i spersonalizowane. Od skóry do jelit, od jelit do mózgu: AZS przypomina nam jak złożonym i absolutnie fascynującym systemem jest ludzkie ciało.

Bibliografia

1. Salem, I., Ramser, A., Isham, N., & Ghannoum, M. A. (2018). The Gut Microbiome as a Major Regulator of the Gut-Skin Axis. Frontiers in microbiology, 9, 1459. https://doi.org/10.3389/fmicb.2018.01459.
2. Meisinger, C., & Freuer, D. (2021). Causal Association Between Atopic Dermatitis and Inflammatory Bowel Disease: A 2-Sample Bidirectional Mendelian Randomization Study. Inflammatory bowel diseases, izab329. Advance online publication. https://doi.org/10.1093/ibd/izab329.
3. Kaya İslamoğlu, Z. G., Unal, M., & Küçük, A. (2019). Atopic Dermatitis in Adults and Irritable Bowel Syndrome: A Cross-sectional Study. Indian journal of dermatology, 64(5), 355–359. https://doi.org/10.4103/ijd.IJD_490_18.
4. Fang, Z., Li, L., Zhang, H., Zhao, J., Lu, W., & Chen, W. (2021). Gut Microbiota, Probiotics, and Their Interactions in Prevention and Treatment of Atopic Dermatitis: A Review. Frontiers in immunology, 12, 720393. https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.720393
5. Clark, A., & Mach, N. (2016). Role of Vitamin D in the Hygiene Hypothesis: The Interplay between Vitamin D, Vitamin D Receptors, Gut Microbiota, and Immune Response. Frontiers in immunology, 7, 627. https://doi.org/10.3389/fimmu.2016.00627
6. Parikh, R., Sorek, E., Parikh, S., Michael, K., Bikovski, L., Tshori, S., Shefer, G., Mingelgreen, S., Zornitzki, T., Knobler, H., Chodick, G., Mardamshina, M., Boonman, A., Kronfeld-Schor, N., Bar-Joseph, H., Ben-Yosef, D., Amir, H., Pavlovsky, M., Matz, H., Ben-Dov, T., … Levy, C. (2021). Skin exposure to UVB light induces a skin-brain-gonad axis and sexual behavior. Cell reports, 36(8), 109579. https://doi.org/10.1016/j.celrep.2021.109579
7. Bello, G. D., Maurelli, M., Schena, D., Gisondi, P., & Girolomoni, G. (2021). Variations of symptoms of atopic dermatitis and psoriasis in relation to menstrual cycle. Journal of the American Academy of Dermatology, S0190-9622(21)02975-3. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2021.12.014
8. Sroka-Tomaszewska, J., & Trzeciak, M. (2021). Molecular Mechanisms of Atopic Dermatitis Pathogenesis. International journal of molecular sciences, 22(8), 4130. https://doi.org/10.3390/ijms22084130
9. Peng W, Novak N. Pathogenesis of atopic dermatitis. Clinical and Experimental Allergy. 2015 Mar 1;45(3):566–74.
10. de Punder, K., & Pruimboom, L. (2015). Stress induces endotoxemia and low-grade inflammation by increasing barrier permeability. Frontiers in immunology, 6, 223.
11. Silverberg J. I. (2019). Comorbidities and the impact of atopic dermatitis. Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology, 123(2), 144–151. https://doi.org/10.1016/j.anai.2019.04.020
12. Gilhooley, E., O’Grady, C., Roche, D., Mahon, J. M., Hambly, R., Kelly, A., Dhonncha, E. N., Moriarty, B., Connolly, M., Kirby, B., Tobin, A. M., & Ryan, C. (2021). High Levels of Psychological Distress, Sleep Disturbance, and Alcohol Use Disorder in Adults With Atopic Dermatitis. Dermatitis : contact, atopic, occupational, drug, 32(1S), S33–S38. https://doi.org/10.1097/DER.0000000000000687
13. Lee, C. H., & Giuliani, F. (2019). The Role of Inflammation in Depression and Fatigue. Frontiers in immunology, 10, 1696. https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.01696
14. Peng, X., Luo, Z., He, S., Zhang, L., & Li, Y. (2021). Blood-Brain Barrier Disruption by Lipopolysaccharide and Sepsis-Associated Encephalopathy. Frontiers in cellular and infection microbiology, 11, 768108
15. Zhao, X., Cao, F., Liu, Q., Li, X., Xu, G., Liu, G., Zhang, Y., Yang, X., Yi, S., Xu, F., Fan, K., & Ma, J. (2019). Behavioral, inflammatory and neurochemical disturbances in LPS and UCMS-induced mouse models of depression. Behavioural brain research, 364, 494–502.
16. Moieni, M., Irwin, M. R., Jevtic, I., Olmstead, R., Breen, E. C., & Eisenberger, N. I. (2015). Sex differences in depressive and socioemotional responses to an inflammatory challenge: implications for sex differences in depression. Neuropsychopharmacology : official publication of the American College of Neuropsychopharmacology, 40(7), 1709–1716.
17. Mastrorilli, C., Caffarelli, C., & Hoffmann-Sommergruber, K. (2017). Food allergy and atopic dermatitis: Prediction, progression, and prevention. Pediatric allergy and immunology : official publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology, 28(8), 831–840. https://doi.org/10.1111/pai.12831.
18. Lavery, H. A., (2022) Fad diets past and present, including taurine for psoriasis, diet therapy for atopic dermatitis, and the role of elimination diets, Clinics in Dermatology, 40(2), 193-197, https://doi.org/10.1016/j.clindermatol.2021.11.003.
19. Phan, K., & Smith, S. D. (2021). Topical corticosteroids and risk of diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. The Journal of dermatological treatment, 32(3), 345–349. https://doi.org/10.1080/09546634.2019.1657224
20. Yu, S. H., Drucker, A. M., Lebwohl, M., & Silverberg, J. I. (2018). A systematic review of the safety and efficacy of systemic corticosteroids in atopic dermatitis. Journal of the American Academy of Dermatology, 78(4), 733–740.e11. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2017.09.074