Ciąża stanowi jedno z największych wyzwań dla ludzkiego systemu odpornościowego. Rozwój genetycznie i immunologicznie obcej istoty w ludzkim ciele bez odrzucenia jej przed układ odpornościowy matki to niezwykle złożony i fascynujący proces. Kaskada zmian immunologicznych dyktowanych przed hormony sprawia, że układ odpornościowy matki musi niejako stanąć na głowie. Nic więc dziwnego, że ciąża oraz okres poporodowy bardzo często prowadzą do zmian przebiegu (lub wystąpienia po raz pierwszy) immunologicznych chorób skóry. W niektórych przypadkach dochodzi do remisji choroby, w innych następuje znaczne pogorszenia objawów, a w jeszcze innych zmiany zaczynają pojawiać się dopiero w okresie poporodowym.

Choroby skóry często ulegają zaostrzeniu w stresujących sytuacjach. Nie ulega wątpliwości, że ciąża i okres poporodowy mogą wiązać się ze zwiększonym poziom stresu. Stan emocjonalny to jednak nie wszystko – zmiany objawów skórnych są w dużej mierze wynikiem niezwykle złożonych procesów fizjologicznych, zachodzących w trakcie ciąży oraz po jej zakończeniu.

Co dokładnie dzieje się z AZS i łuszczycą w czasie ciąży i okresu poporodowego? Jakie mechanizmy odpowiadają za zmiany objawów? Czy możemy mieć na nie wpływ? I w końcu – jaką rolę gra w tym wszystkim żywienie? Po odpowiedzi zapraszam do dalszej lektury. Jeśli czujesz się przytłoczony/a nadmiarem informacji, na końcu artykułu znajdziesz podsumowanie najważniejszych informacji oraz praktyczne rekomendacje.

Hormony i kondycja skóry

Hormony mogą bezpośrednio oddziaływać na kondycję skóry. Receptory estrogenowe znajdują się w naskórku, skórze właściwej, naczyniach krwionośnych, mieszkach włosowych oraz gruczołach łojowych. Z tego powodu skóra jest niezwykle wrażliwa na aktywność hormonów płciowych, które regulują zawartość kolagenu, zdolność wiązania wody i utrzymywania odpowiedniego nawilżenia naskórka (1).

W trakcie cyklu menstruacyjnego często dochodzi do zaostrzenia objawów skórnych w fazie lutealnej (poprzedzającej miesiączkę), a następnie złagodzenia symptomów w trakcie menstruacji. Co więcej, wahania hormonalne mają również wpływ na reakcje alergiczne skóry. Zwiększenie alergicznej reaktywności skóry następuje w fazie lutealnej (w wyniku podwyższonego poziomu estrogenu), natomiast zmniejszenie wrażliwości na alergeny w fazie folikularnej (1). Zmiany hormonalne są oczywiście fundamentalnie ważną cechą ciąży – nic więc dziwnego, że w trakcie jej trwania obserwujemy zmiany przebiegu AZS i łuszczycy. 

Przebieg AZS w ciąży i po porodzie

AZS to najczęstsza choroba skóry obserwowana w ciąży. Co ciekawe, jedynie 20% pacjentek cierpiących na AZS w ciąży zmagało się z tą chorobą przed zajściem w ciążę. Aż w 80% przypadków, pierwsze objawy AZS występują dopiero po zajściu w ciążę (2).

W przypadku kobiet z AZS zdiagnozowanym przed zajściem w ciążę, pogorszenie występuje u około połowy pacjentek (52-61%) (3,4). Pogorszenie objawów może występować częściej u kobiet z alergiami IgE-zależnymi oraz innymi chorobami atopowymi (3).

Przebieg AZS w ciąży można po części przewidzieć na podstawie historii objawów skórnych w trakcie cyklu menstruacyjnego. U kobiet doświadczających cyklicznego zaostrzenia symptomów w drugiej fazie cyklu, ryzyko pogorszenia AZS w trakcie ciąży jest podwyższone (2).

Jak to możliwe, że AZS pogarsza się w ciąży? Przede wszystkim, ciążowe poziomy estrogenów i progesteronu przesuwają równowagę Th1/Th2 (rodzaj komórek układu odpornościowego) w kierunku dominacji Th2 (1). Ostry stan zapalny w AZS wynika przede wszystkim z prozapalnej aktywności komórek Th2 (5). Dlatego też dodatkowe zwiększenie odpowiedzi immunologicznej Th2 w trakcie ciąży może prowadzić do rozwoju lub pogorszenia AZS. Podwyższony poziom estrogenu mogą także działać na komórki tuczne i prowadzić do degranulacji IgE-zależnej, co wskazuje na stymulujący wpływ estrogenu na reakcje alergiczne (1).

Dane odnośnie przebiegu AZS po porodzi u kobiet, u których objawy skórne wystąpiły po raz pierwszy w trakcie ciąży, są niezwykle ograniczone. Jeśli ciąża spowodowała wystąpienie AZS, logiczną konsekwencją powinno być ustąpienie objawów wciągu 2-3 miesięcy po porodzie – niestety, nie zawsze tak się dzieje.

Łuszczyca w ciąży i po porodzie

Zacznijmy od dobrych informacji – objawy łuszczycy mogą ulec poprawie aż u 40% kobiet w trakcie ciąży. Jedynie 20% kobiet obserwuje pogorszenie objawów, natomiast reszta nie doświadcza żadnych zmian (6).

Jak to możliwe? Warto pamiętać, że mimo podobnych objawów, fizjologia łuszczycy ogromnie różni się od fizjologii AZS. Przede wszystkim, odpowiedź zapalna w łuszczycy charakteryzuje się aktywnością komórek Th1 (7). Zwiększenie aktywności komórek Th2 i zmniejszenie aktywności Th1 może zatem mieć korzystny wpływ na przebieg łuszczycy (w odróżnieniu od AZS). Opisane zmiany immunologiczne są przede wszystkim wynikiem podwyższonego poziomu estrogenu w ciąży. Wiemy to między innymi dlatego, że stosowanie antykoncepcji hormonalnej zwiększającej poziom estrogenu może mieć podobnie pozytywny wpływ na kondycję skóry, co ciąża, przynajmniej u części pacjentek z łuszczycą (6).

Ponad to, ciąża to także okres, w którym naturalna produkcja glikortykosterydów w ciele matki podwaja się w porównaniu do okresu przed zapłodnieniem, a następnie spada ponownie 2-3 miesiące po porodzie (6). Syntetyczne glikokorytkosterydy, czyli leki immunosupresyjne, to podstawowa terapia chorób zapalnych. Zadaniem naturalnych glikokorytkosterydów w trakcie ciąży jest tłumienie niektórych odpowiedzi immunologicznych, aby organizm matki nie odrzucił płodu. W efekcie część chorób immunologicznych (takich jak łuszczyca, nieswoiste zapalenie jelit, reumatoidalne zapalenie stawów i stwardnienie rozsiane), może ulec znacznej poprawie w trakcie ciąży, w wyniku naturalnej immunosupresji (8).

Prawdopodobnie ten sam mechanizm może prowadzić do złagodzenia objawów AZS u około 20% pacjentek. Jednak, jak już wspomniałam, AZS ma inny profil zapalny niż łuszczyca. Co więcej, podwyższony poziom estrogenu może prowadzić do nasilenia objawów alergicznych, które grają kluczową rolę w AZS, ale nie w łuszczycy. Dlatego też ciąża częściej ma negatywny wpływ na przebieg AZS niż łuszczycy – choć oczywiście nie w każdym przypadku.

Teraz niestety pora na bardziej pesymistyczne dane. Choć łuszczyca często ulega poprawie w czasie ciąży, to w okresie poporodowym u wielu kobiet występuje zaostrzenie objawów. W badaniu z udziałem 46 pacjentek z łuszczycą, 65% zauważyło pogorszenie objawów w okresie 6 tygodni po porodzie (9). Zjawisko to jest wynikiem nagłego obniżenia poziomu estrogenu, progesteronu i endogennych glikokorytkosterydów, w połączeniu ze stresem i brakiem snu. Co więcej, w badaniu z udziałem pacjentek cierpiących na łuszczycowe zapalenie stawów, zaobserwowano znaczne pogorszenie objawów choroby po 6 miesiącach po porodzie w porównaniu z 6 tygodniami po porodzie (10). Dane te sugerują, że zaostrzenie objawów łuszczycy po porodzie nie musi nastąpić w ciągu pierwszych tygodni okresu poporodowego, lecz może być znacznie opóźnione.

Tu oczywiście należy postawić pytanie: czy zaostrzenie objawów po porodzie jest wynikiem powrotu do przebiegu choroby sprzed zajścia w ciążę, czy też objawy stają się gorsze niż przed ciążą? Na to pytanie nie mamy na razie jasnej odpowiedzi, jednak niektórzy badacze sugerują, że zaostrzenie jest po prostu powrotem do przebiegu choroby sprzed ciąży (9).

Pojawienie się objawów łuszczycy po raz pierwszy w czasie ciąży zdarza się niezwykle rzadko. Warto pamiętać, że pierwsze objawy łuszczycy najczęściej występują u kobiet między 30 a 40 rokiem życia. Okres ten często pokrywa się z momentem zajścia w ciążę, dlatego też może zdarzyć się, że objawy skóry wystąpią w czasie ciąży. Jednak ciąża sama w sobie nie predysponuje do rozwoju łuszczycy.

Zdrowie jelit w ciąży i po porodzie

Zmiany immunologiczne zachodzące w trakcie ciąży przyczyniają się także do przekształcenia mikrobiomu jelitowego matki. Obecnie, jedynym spójnym odkryciem wydaje się być zmniejszona różnorodność drobnoustrojów zamieszkujących jelita matki, co przyczynia się do zwiększenia stabilności mikrobiomu w trakcie ciąży (11). Im większa różnorodność mikroflory, tym zdrowsze jelita – być może naturalna immunosupresja w trakcie ciąży wpływa także na ograniczenie wzrostu bakterii w jelitach. W chorobach zapalnych skóry często obserwujemy mniejszą różnorodność mikroflory jelit w porównaniu do zdrowych osób (12,13). Nasilenie objawów skórnych może mieć zatem związek ze zmianami w mikrobiomie jelitowym (a prawdopodobnie także i skórnym), zachodzącymi w trakcie ciąży. Na razie jest to jedynie hipoteza – być może znajdzie ona potwierdzenie w przyszłych badaniach.

Wiemy natomiast, że po porodzie kobiety często doświadczają zaburzeń pracy jelit. Nie ulega wątpliwości, że zmiany hormonalne mają wpływ na pracę jelit – być może po części w wyniku modulacji mikrobiomu, a po części w wyniku innych procesów (w tym przede wszystkim rozszczelnienia bariery jelit w trakcie ciąży). Z kolei zdrowie jelit ma ogromny wpływ na przebieg łuszczycy i AZS. Możliwe, że zaostrzenie objawów w tak wielu przypadkach łuszczycy (a czasem i AZS) w okresie poporodowym wiąże się przynajmniej po części z zaburzeniami pracy jelit. Bez wątpienia warto zadbać o jelita w okresie poporodowym, jaki i przez cały okres trwania ciąży.

Niedobory żywieniowe

W czasie ciąży i laktacji zapotrzebowanie na niemalże wszystkie składniki pokarmowe ulega zwiększeniu. Dlatego też ryzyko niedoborów żywieniowych wzrasta. Co więcej, już sama obecność choroby przewlekłej predysponuje do rozwoju niedoborów żywieniowych – np. niedoboru cynku w przypadku AZS, jak i łuszczycy (14). Do tego, zaburzenia pracy jelit występujące w okresie poporodowym (zwłaszcza biegunki) mogą ograniczyć wchłanialność składników odżywczych w jelitach.

Na domiar złego, AZS to choroba po części genetyczna. Matki z AZS, które karmią piersią, często obserwują alergicznie reakcje skórne u niemowląt. Eliminacja alergenów pokarmowych odbywa się wtedy poprzez stosowanie diety eliminacyjnej przez matkę. Jeśli dziecko reaguje na kilka alergenów, dieta ta może okazać się niezwykle restrykcyjna i niedoborowa.

Zatem obserwujemy: (1) zwiększone zapotrzebowanie w wyniku ciąży i laktacji, (2) zwiększone zapotrzebowanie ze względu na przewlekła choroba zapalną, (3) zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń wchłaniania w jelitach, (4) potencjalnie niedoborową dietę. W efekcie, ryzyko niedoborów żywieniowych u kobiet z AZS i łuszczycą może stać się naprawdę wysokie.

Warto pamiętać, że niedobory cynku, witaminy D, B12 i innych mikroelementów mogą prowadzić do pogorszenia objawów skórnych (15-17). W niektórych przypadkach, może to tłumaczyć zaostrzenie objawów chorób skóry w okresie poporodowym, a także w ciąży. W celu zapewnienia właściwego odżywienia matki i dziecka, warto skonsultować się z dietetykiem i rozważyć zastosowanie suplementacji.

Podsumowując:

  1. Objawy AZS często ulegają zaostrzeniu w trakcie ciąży. U wielu kobiet, AZS występuje też po raz pierwszy w czasie ciąży.
  2. Objawy łuszczycy w ciąży często ulegają znacznej poprawie, natomiast w okresie poporodowym wiele kobiet doświadcza zaostrzenia objawów.
  3. Pogorszenie objawów chorób skóry w ciąży i okresie porodowym związane jest ze zmianami hormonalnymi i immunologicznymi, lecz może także wynikać z przekształceń mikrobiomu, zaburzeń pracy jelit i niedoborów żywieniowych.

Rola żywienia

Zaostrzenie AZS w trakcie ciąży prawdopodobnie jest wynikiem zwiększonej wrażliwości na alergeny, w tym alergeny pokarmowe. Dlatego eliminacja drażniących produktów może prowadzić do poprawy objawów choroby. Oczywiście, eliminacja musi być zaprojektowana tak, aby nie dopuścić do powstania niedoborów żywieniowych. Z tego powodu warto skonsultować się z dietetykiem i nie eksperymentować z dietami eliminacyjnymi w trakcie ciąży na własną rękę.

Z kolei w przypadku łuszczycy, zaostrzenie najczęściej występuje po porodzie, w wyniku utraty naturalnej immunosupresji zapewnionej przez ciążę oraz dramatycznego spadku estrogenu i progesteronu. W tym wypadku warto skupić się na diecie i suplementacji, nakierowanej na zmniejszenie stanu zapalnego oraz odzyskanie równowagi hormonalnej.

W obu chorobach ogromną wagę ma także zdrowie jelit, które w wyniku ciąży może zostać osłabione. W celu zapewnienia poprawy kondycji jelit, warto włączyć do diety produkty pre- i probiotyczne oraz rozważyć diagnostykę zaburzeń (np. w kierunku SIBO, IMO, a także dysbiozy jelitowej). W zależności od rodzaju objawów, przydatne może okazać się zastosowanie diety low-FODMAP. Warto zastosować także strategie nakierowane na wzmocnienie bariery jelit, czyli ograniczenie czynników, które mogą rozszczelniać jelita i wprowadzenie tych o potencjale uszczelniającym.

Co więcej, w czasie ciąży i laktacji u kobiet z AZS i łuszczycą może pojawić się znacznie podwyższone ryzyko wystąpienia niedoborów pokarmowych. Niedobory mogą prowadzić do zaostrzenia objawów skórnych, jak i wielu innych negatywnych efektów zdrowotnych. Dlatego też należy upewnić się, że dieta matki obfituje we wszystkie niezbędne składniki pokarmowe, a ich absorpcja przebiega odpowiednio. Jeśli pojawią się wątpliwości, warto skonsultować się dietetykiem i rozważyć wprowadzenie odpowiedniej suplementacji.

Bibliografia

  1. Kanda, N., Hoashi, T., & Saeki, H. (2019). The Roles of Sex Hormones in the Course of Atopic Dermatitis. International journal of molecular sciences, 20(19), 4660.
  2. Balakirski, G., & Novak, N. (2022). Atopic dermatitis and pregnancy. The Journal of allergy and clinical immunology, 149(4), 1185–1194.
  3. Cho, S., Kim, H. J., Oh, S. H., Park, C. O., Jung, J. Y., & Lee, K. H. (2010). The influence of pregnancy and menstruation on the deterioration of atopic dermatitis symptoms. Annals of dermatology, 22(2), 180–185
  4. Kemmett, D., & Tidman, M. J. (1991). The influence of the menstrual cycle and pregnancy on atopic dermatitis. The British journal of dermatology, 125(1), 59–61.
  5. Tokura, Y, Phadungsaksawasdi, P, Ito, T. Atopic dermatitis as Th2 disease revisited. J Cutan Immunol Allergy. 2018; 1: 158– 164.
  6. Simionescu, A. A., Danciu, B. M., & Stanescu, A. M. A. (2021). State-of-the-Art Review of Pregnancy-Related Psoriasis. Medicina (Kaunas, Lithuania), 57(8), 804.
  7. Quaglino, P., Bergallo, M., Ponti, R., Barberio, E., Cicchelli, S., Buffa, E., Comessatti, A., Costa, C., Terlizzi, M. E., Astegiano, S., Novelli, M., Cavallo, R., & Bernengo, M. G. (2011). Th1, Th2, Th17 and regulatory T cell pattern in psoriatic patients: modulation of cytokines and gene targets induced by etanercept treatment and correlation with clinical response. Dermatology (Basel, Switzerland), 223(1), 57–67.
  8. Fuhler G. M. (2020). The immune system and microbiome in pregnancy. Best practice & research. Clinical gastroenterology, 44-45, 101671.
  9. Murase JE, Chan KK, Garite TJ, Cooper DM, Weinstein GD. Hormonal Effect on Psoriasis in Pregnancy and Post Partum. Arch Dermatol. 2005;141(5):601–606.
  10. Ursin, K., Lydersen, S., Skomsvoll, J.F. and Wallenius, M. (2019), Psoriatic Arthritis Disease Activity During and After Pregnancy: A Prospective Multicenter Study. Arthritis Care Res, 71: 1092-1100.
  11. Walker, R. W., Clemente, J. C., Peter, I., & Loos, R. J. F. (2017). The prenatal gut microbiome: are we colonized with bacteria in utero?. Pediatric obesity, 12 Suppl 1(Suppl 1), 3–17.
  12. cher, J. U., Ubeda, C., Artacho, A., Attur, M., Isaac, S., Reddy, S. M., Marmon, S., Neimann, A., Brusca, S., Patel, T., Manasson, J., Pamer, E. G., Littman, D. R., & Abramson, S. B. (2015). Decreased bacterial diversity characterizes the altered gut microbiota in patients with psoriatic arthritis, resembling dysbiosis in inflammatory bowel disease. Arthritis & rheumatology (Hoboken, N.J.), 67(1), 128–139.
  13. Kim, J. E., & Kim, H. S. (2019). Microbiome of the Skin and Gut in Atopic Dermatitis (AD): Understanding the Pathophysiology and Finding Novel Management Strategies. Journal of clinical medicine, 8(4), 444.
  14. Muzumdar, S., & Rothe, M. J. (2022). Nutrition and psoriasis. Clinics in dermatology, 40(2), 128–134.
  15. Gray, N., Dhana, A., Stein, D. and Khumalo, N. (2019), Zinc and atopic dermatitis: a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol, 33: 1042-1050.
  16. Chesini Ms, D., & Caminati Md, M. (2022). Vitamin B12 and Atopic Dermatitis: Any Therapeutic Relevance For Oral Supplementation?. Journal of dietary supplements, 19(2), 238–242.
  17. Hattangdi-Haridas, S. R., Lanham-New, S. A., Wong, W. H. S., Ho, M. H. K., & Darling, A. L. (2019). Vitamin D Deficiency and Effects of Vitamin D Supplementation on Disease Severity in Patients with Atopic Dermatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis in Adults and Children. Nutrients, 11(8), 1854.
Tags:
, , ,